노인장기요양 인정 절차 및 인정 조사표

[별지 제5호서식] <개정 2010.2.24>

(제1쪽 앞면)

장기요양인정조사표 1. 일반사항

① 구분

□장기요양인정신청

□갱신신청

□등급변경신청

□이의신청

② 조사원

성명

소속(지사)

조사장소

조사일시

③ 신청인 (본인)

성명

주민등록번호

전화번호

도서·벽지 대상자

☐도서지역 ☐벽지지역

주민등록지

실제거주지

장기요양등급

유효기간

보호자 또는 주수발자 성명(관계)

( )

보호자 또는 주수발자 전화번호

④ 참석인

성명

신청인과의 관계

전화번호

⑤ 주거상태

□자택 □노인요양시설 □단기보호시설 □양로시설 □요양병원 □기타 병·의원 ☐기타( )

⑥ 동거인

현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능

□독거 □손자녀

□부부 □친척

□부모 □친구·이웃

□자녀(며느리, 사위 포함) □입소시설관계자 □기타( )

⑦ 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수·일수 기재)

재가급여

□방문요양( 회/월) □방문간호( 회/월) □단기보호( 일/월)

□방문목욕( 회/월) □주·야간보호( 일/월) □복지용구(구입·대여)

시설급여

□노인요양시설 □노인전문요양시설 □노인요양공동생활가정

특별현금급여

□가족요양비 □특례요양비 □요양병원간병비

그 밖의 서비스

□노인돌보미 □가사간병도우미 □보건소사업( ) □개인 간병인 □독거노인생활관리사 □기타( )

⑧ 희망급여종류

현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능

재가급여

□방문요양 □단기보호

□방문목욕 □방문간호 □주야간보호 □복지용구(구입·대여)

시설급여

□노인요양시설 □노인전문요양시설 □노인요양공동생활가정

특별현금급여

□가족요양비 □특례요양비 □요양병원간병비

1순위 희망급여종류

⑨ 등록장애

※장애의 종류 및 등급기재

<참고사항>

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

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2. 장기요양인정·욕구사항 ○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표 체크 ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재 가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역 1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 √표로 표시함. 항목 기능자립정도 장애의 원인 완전 자립 부분 도움 완전 도움 신체 인지·행동변화 등 ① 옷 벗고 입기             ② 세수하기             ③ 양치질하기             ④ 목욕하기             ⑤ 식사하기             ⑥ 체위 변경하기             ⑦ 일어나 앉기             ⑧ 옮겨 앉기             ⑨ 방 밖으로 나오기             ⑩ 화장실 사용하기             ⑪ 대변 조절하기             ⑫ 소변 조절하기             ⑬ 머리감기             2) 일상생활 자립도 장애노인(와상도) □정상 □생활 자립 □준 와상 상태 □완전 와상 상태 치매노인(인지증) □자립 □불완전 자립 □부분 의존 □완전 의존 ※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당 란에 √표로 표시함.

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나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당 란에 √표로 표시함.   항목 기능 자립 정도 완전 자립 부분 도움 완전 도움 수행하지 않음 ① 집안일 하기           ② 식사 준비하기           ③ 빨래하기           ④ 금전 관리             항목 완전 자립 적은 부분 도움 많은 부분 도움 완전 도움 ⑤ 물건 사기           ⑥ 전화 사용하기           ⑦ 교통수단 이용하기             항목 완전 자립 부분 도움 완전 도움 ⑧ 근거리 외출하기         ⑨ 몸 단장하기         ⑩ 약 챙겨먹기

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다. 인지기능 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. 항목 증상여부 예 아니오 ① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다.       ② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다.       ③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다.       ④ 자신의 나이와 생일을 모른다.       ⑤ 지시를 이해하지 못한다.       ⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다.       ⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다.       ⑧ 계산을 하지 못한다.       ⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다.       ⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다.

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라. 행동변화영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. 항 목 증 상 여 부 예 아니오 ①사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다       ②헛것을 보거나 환청을 듣는다       ③슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다       ④밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다       ⑤주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다       ⑥한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다       ⑦길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다       ⑧화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다       ⑨혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다       ⑩물건을 망가트리거나 부순다       ⑪의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다       ⑫돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다       ⑬옷을 부적절하게 입는다       ⑭대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다       ⑮가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다       ⑯혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다       ⑰이유없이 크게 소리치고 고함을 친다       ⑱공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다       ⑲음식이 아닌 물건 등을 먹는다       ⑳쓸데없이 간섭하거나 참견한다       식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유없이 식사를 거부한다       귀찮을 정도로 붙어 따라 다닌다

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마. 간호처치 영역 최근 2주간의 상황을 종합하여 해당 란에 √표로 표시함. 항목 증상 유무 항목 증상 유무 있다 없다 있다 없다 ① 기관지 절개관 간호     ⑥ 암성통증 간호         ② 흡인     ⑦ 도뇨(導尿) 관리         ③ 산소요법     ⑧ 장루 간호         ④ 욕창 간호     ⑨ 투석 간호         ⑤ 경관 영양     ⑩ 당뇨발 간호         ※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함. ※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함.   바. 재활 영역 반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당 란에 √표로 표시함. 항목 운동장애 정도 운동장애 없음 불완전 운동장애 완전 운동장애 ① 우측상지         ② 좌측상지         ③ 우측하지         ④ 좌측하지           항목 관절제한 정도 제한 없음 한쪽관절 제한 양관절 제한 ⑤ 어깨관절         ⑥ 팔꿈치관절         ⑦ 손목 및 수지관절         ⑧ 고관절         ⑨ 무릎관절         ⑩ 발목관절

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사. 복지용구 현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구에 √표로 표시함. 용구 보유 희망 용구 보유 희망 구입 대여 구입 대여 ① 이동변기     ⑪ 수동휠체어         ② 목욕의자     ③ 보행차     ⑫ 전동침대         ④ 보행보조차     ⑤ 안전손잡이     ⑬ 수동침대         ⑥ 미끄럼 방지용품＊     ⑦ 간이변기(간이대변기·소변기)     ⑭ 욕창예방 매트리스         ⑧ 지팡이     ⑨ 욕창예방 방석     ⑮ 이동 욕조         목욕리프트         ⑩ 자세변환 용구     ＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말   ※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.   아. 지원형태 ① 주 수발자 □없음 □배우자 □부모 □자녀(며느리, 사위 포함) □손자녀 □친척 □친구·이웃 □간병인 □자원봉사자 □기타( )   ② 주 수발자의 도움영역 □신체기능 □사회생활기능 □정서적 지지   ③ 하루 종일 혼자 있음 □예 □아니오     자. 환경 평가 주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등) □양호 □불량

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차. 시력·청력상태 ① 시력상태 □ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. □ ㄹ. 거의 보이지 않는다. □ ㅁ. 보이는지 판단 불능   ② 청력상태 □ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. □ ㄹ. 거의 들리지 않는다. □ ㅁ. 들리는지 판단 불능   카. 질병 및 증상 신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당 란에 √표로 표시함. ① 질병 및 증상 □ ㄱ. 없음 □ ㄴ. 치매 □ ㄷ. 중풍 (뇌졸중) □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) □ ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 (진단명: ) □ ㅍ. 기타 (진단명: )   ② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함 □ ㄱ. 치매 □ ㄴ. 중풍 □ ㄷ. 치매 + 중풍 □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염 □ ㅅ. 요통, 좌골통 □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 □ ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 기재하십시오.

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